התנהלות מול מערכות בריאות בארה”ב – פוסט שני בסדרה

עברנו לארה”ב, יש ביטוח רפואי אמריקאי. מה עכשיו? מה עושים ואיך משתשים בו בתבונה?
על זה נדבר בפוסט זה. מומלץ לקרוא את הפוסט המסביר מושגי יסוד כדי להכיר אתה מושגים שנשתמש בהם.
אני לא מכסה בפוסט זה את ההתנהלות של אנשים הזכאים לMedicare או Medicaid.
ואני מניח שמדובר בפוליסות ביטוח רפואי שנוצרו לאחר חקיקת Obamacare שזה השם העממי של The Affordable Care Act (ACA)

כללי ברזל לכל אינטראקציה עם מערכת הבריאות האמריקאית שתקפים גם לביטוח שיניים ועיניים

לפני שנתחיל בפירוט של הכיסויים השונים, חשוב מאוד להפנים כמה כללים פשוטים הנובעים מהאופי של מערכת הבריאות אמריקאית.
נחלק את השאלות האלה לכמה קטגוריות

מהות הכיסוי הביטוחי: in-network או out-of-network

אלו השאלות הראשונות ששואלים. כדאי לזכור שיש מומחים שעובדים רק out-of-network.
שאלות אלו יכולות לחסוך לכם הרבה כסף מבלי שאיכות השירות שתקבלו תפגע.

• האם ספק שירות שפניתם אליו in-network עם הביטוח שלכם?
• האם המעבדה או בדיקה שהרופא מפנה אותכם אליה (ובבדיקה הכוונה דלת ליד במסדרון) in-network עם הביטוח שלכם?
  No Surprises Act שהתחיל לפעול החל מ2022 אמור להגן בדיוק על מקרה שבו בתוך מרפאה\בית חולים in-network אתם מופנים לספק שהוא out-of-network אבל המשרדים שלו נמצאים בתוך המשרדי\מרפאה\בית חולים שהם in-network. כלומר שהמחיר ייגבה כפי שהוא היה נגבע אם הספק היה in-network. נכון ל2024 No Surprises Act לא מומש באופן מלא ולא בכל המדינות בגלל סחבת ותביעות משפטיות. לכן תמיד עדיף לשאול כדי לא להסתבך.
• חברת ביטוח רפואי השתנתה או שיניתם את תכנית הביטוח – אל תניחו שספקי שירות שעבדתם איתם הם in-network, תמיד תשאלו.

בדיקה כמה נשלם לפני מתן השירות

• בודקים באפליקציה של חברת ביטוח שלכם. זאת הדרך הודאית ביותר לשערך כמה תשלמו.
  ישנם מקרי קצה בהם אתר הביטוח לא מעודכן ולכן עדיף להצליב את המידע עם ספק שירות רפואי.
• שואלים כאשר מתקשרים לקבוע תור. יכול להיות שיגידו שלא יודעים ויכול להיות שיבקשו את פרטי הביטוח שלכם ויתנו תשובה.
• במקרה שלא נותנים תשובה הייתי שואל כמה יעלה טיפול למי שאין לו ביטוח רפואי. זה החסם העליון של ההוצאה שלכם.
• במקרה שאין תשובה ניתן להתקשר לחברת ביטוח ולתת את פרטי הספק הרפואי והם יתנו לכם את המידע.

איך נמנעים מתשלומים מיותרים?

• כאשר קובעים תור לבדיקה שנתית לכם או לילדים שלכם חשוב מאוד לציין שזה wellness visit או physical לילדים. טיפול מנע מכוסה בכל רובד בסיסי.
• כאשר מגיעים לביקור ומציאים לכם בדיקה כזאת או אחרת אז תמיד לשאול האם היא מכוסה בביטוח או לא (גם בביקור מנע יכולים להציע לכם לעשות בדיקות שלא תמיד מכוסות ברובד הבסיסי).
• מכיוון שאנחנו גם מטופלים וגם לקוחות אז ספקי שירות הרפואי יציאו מעל ומעבר למה שנדרש. כדאי לשאול ולהבין למה מציעים לכם שירות כזה או אחר.

צרכנות נבונה

המלצות הבאות רלוונטיות לכולם אבל בעיקר למבוטחי ביטוחים עם deductible גבוהה שעוד לא הגיעו לתקרת הdeductible (מאחל בזאת לכולם לא להגיע לתקרת הdeductible אלא רק מסיבות טובות נוסח לידה).

• עושים סקר שוק: ישנה שונות בין מחירי השירות בין הספקים השונים.
• משתמשים בשירותי רפואה מרחוק כאשר אין מצב הדורש חדר מיון. שירותי רפואה מרחוק או שכלולים ברובד הביטוחי או שהרבה יותר זולים ומפתיעים לטובה.
• בודקים את מחיר תרופת מרשם שקיבלתם. השוני במחיר בין שתי תרופות כמעט זהות או זהות מבחינת מנגנון הפעולה יכול להגיע לעשרות ואף מאות דולרים.
• קיבלתם המלצה על ספק ביטוח שהוא out-of-network אז תבקשו מהרופא שלכם המלצה על ספק אחר שהוא in-network.
• מתכננים בדיקות לא דחופות לפי הdeductible הנותר. למשל אם יש בדיקה לא דחופה שהיא בתשלום אז אם תעשו אותה בחודש ינואר במקום דצמבר, מחיר השירות יילך לטובת deductible של השנה הבאה. כמובן שלא חוסכים על טיפול או בדיקה דחופה ולא מחכים חצי שנה לבדיקה רק כדי לחסוך.

תרופות מרשם

• ספק שירות רפואי ישאל אותכם לדגי בית מרקחת שאליו יישלח המרשם. כדאי לבדוק עם ספק ביטוח רפואי שלכם עם איזה רשתות בתי מרקחת הוא עובד.
• כפי שכבר ציינתי, ישנה שונות גדולה במחירים של תרופות דומות או אפילו זהות מבחינת מרכיבים. הגעתם לקחת תרופת מרשם מבית מרקחת וגילתם שהיא יקרה מאוד? תשאלו את הרוקח האם יש חלופות זולות יותר ואם יש ואם המקרה לא מסכן חיים, אז ניתן לבקש מרופא לספק מרשם לתרופה זולה יותר (מתקשרים למרפאה או לvirtual care שלרוב יש להם קו יעודי לצורך מרשמים) ותוך כמה שעות בית מרקחת ייקבל מרשם לתרופה זולה יותר.
• כאשר באים לאסוף תרופת מרשם – תמיד תציגו את כרטיס RX Card, שזה כרטיס למרשמים ושונה מכרטיס ביטוח רפואי שיש לכם. כרטיס זה זה יקנה לכם הנחה או אפילו פתור מלא מתשלום במקרה ומדובר במוצרים המכוסים תחת ACA. ביטוחים שונים עובדים עם רשתות בתי מרקחת שונים. לא תמיד שמות הרשתות מעודכנות על הכרטיס ושווה להציג אותו גם אם מדובר בבית מרקחת אחר.

שירותי רפואה

נפרט עכשיו את השירותים העיקריים שכנראה תצטרכו להשתמש בהם.
זאת רשימה חלקית שנועדה לתת מושג על המערכת

בחירת רופא משפחה\ילדים – primary care

חשוב לבחור רופא שin-network עם הביטוח שלכם. רופה משפחה\ילדים זה הרופא המטפל בשגרה ותצטרכו למלא את הפרטים שלו כאשר תפנו לספקי בריאות אחרים.
רופא משפחה מרכז את המידע הרפואי שלכם. תאספו המלצות מהקהילה ומהרשת על רופאים מומלצים ותקבעו תור לביקור ראשון.
שימו לב שלפעמים שתצטרכו לחכות כמה חודשים בתור לביקור ראשון אצל רופא מבוקש.

בדיקות ילדים לביה”ס – physical

בדיקה זאת נדרשת תלוי מדינה ואיזור בו אתם מתגוררים.למשל בניו גרסי הבדיקה הזאת נדרשת כדי להכנס לביה”ס. בדיקה הזאת מכוסה ע”י ACA כי היא נחשבת לטיפול מנע.
את בדיקה הזאת ניתן לעשות במרפאת ילדים ובurgent care במקרה והתור לבדיקה במרפאת ילדים ארוך.

בדיקות, חיסונים וביקורות שיגרתיות preventive care

כפי שכבר ידוע לנו, טיפולי מנע כלולים בכל ביטוח בריאות אמריקאי כל עוד שהספק של השירות הרפואי הוא in-network עם הביטוח שלכם.
כפועל יוצא מזה יש מגוון רחב של שירותים שלא תשלמו עליהם. אציין כמה מהם:

• בדיקות בריאות תקופתיות – אם ביקשתם wellness visit שנתי אז לא תשלמו עליו למעט מקרים בהם צריכים לעשות בדיקות שלא מוכלות ברובד הבסיסי.
  בדיקה לפני כניסה למערת החינוך נחשבת גם בתור בדיקה תקופתית (אחת לשנה).
• חיסונים.
• בדיקות מסויימות ייחודיות כתלות במין וגיל כגון קולונוסקופיה וממוגרפיה.

להלן לינקים שימושיים הבאים:

דיסקליימר:
המידע המוצג בפוסט זה נועד למטרות מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי, רפואי, פיננסי או ביטוחי. אני לא סוכן ביטוח מורשה ואיני מוסמך לתת ייעוץ מקצועי בנושאי ביטוח בריאות. מערכות הבריאות והביטוח הרפואי הן מורכבות ומשתנות תדיר. המידע המוצג כאן מבוסס על הבנתי האישית ומחקר עצמאי נכון לתאריך פרסום הפוסט. ייתכנו שינויים בחוקים, בתקנות ובמדיניות שלא משתקפים במידע זה.כל מצב אישי הוא ייחודי, ולכן מומלץ להתייעץ עם אנשי מקצוע מוסמכים – כגון סוכני ביטוח מורשים, יועצים פיננסיים או עורכי דין המתמחים בתחום – לפני קבלת החלטות הנוגעות לביטוח בריאות או לטיפול רפואי.הקורא נושא באחריות מלאה לכל פעולה או החלטה המתקבלת על סמך המידע המוצג בפוסט זה. אני מסיר כל אחריות לנזקים ישירים או עקיפים העלולים להיגרם כתוצאה משימוש במידע זה.אנא התייחסו לפוסט זה כנקודת התחלה להבנת הנושא ולא כמקור סופי ומוסמך למידע.