מטרת פוסט זה היא להסביר את ההבדלים העיקריים בין מערכות הבריאות בישראל ובארצות הברית. הוא מיועד במיוחד לישראלים השוקלים מעבר לארה”ב או לאלו שכבר עברו וצריכים להתמצא במערכת הבריאות האמריקאית. נסקור את המאפיינים העיקריים של כל מערכת, נסביר מושגי יסוד חשובים, ונתמקד באפשרויות הביטוח השונות הקיימות בארה”ב.
אחד הדברים הראשונים שמגלים בארה”ב זה השוני באיך מערכת הבריאות עובדת לעומת ישראל. בישראל כולם משוייכים לקופת חולים כזאת או אחרת. קופת חולים מרכזת את כל המידע הרפואי ובגדול אין תשלומים גדולים נוספים במקרה וצריכים טיפול רפואי כזה או אחר. במקרה והיינו צריכים תרופות אז יכולנו לקנות תרופות בהנחה בבית מרקחת של קופת חולים שלנו. מגוון התרופות היה מנוהל דרך סל תרופות הנקבע ע”י המדינה. תרופות שבסל היו מסובסדות ע”י המדינה. קופת חולים גם דאגה לחסכון ורופאים לא היו רושמים מרשמים על תרופות יקרות. היו לנו יתרונות וחסרונות בטיפול. למי שהיה ביטוח רפואי פרטי נוסף היה יכול להשתמש גם בשירותי רפואה פרטית בהתאם לפוליסת הביטוח. במקרה של ביטוח רפואי פרטי בישראל, מעבר לביטוח אחר עם מצב רפואי קיים היה יכול להיות קשה עד בלתי אפשרי. לכן מצד אחד היינו רגילים ללכת לרופא על כל שיעול של ילד ומצד שני היינו צריכים לפעמים להלחם במערכת כדי להשיג טיפול כזה או אחר. ובמקרה הצורך היינו משתמשים בביטוח רפואי פרטי. אנשים מבוגרים או אנשים עם בעיות רפואיות ידעו שהם לא יכולים לעבור לחברת ביטוח פרטית אחרת והיו לקוחות שבויים.
סיכום קצר של מערכת רפואית בישראל
- מערכת בריאות ציבורית universal healthcare
- קופות חולים מרכזות מידע רפואי ורוב הטיפולים הרפואיים קורים בתוך קופת חולים
- תשלום נמוך עד שלא קיים עבור ביקורי רופא ושירותי מעבדה
- סל תרופות ממומן ע”י המדינה
- תורים לשירותי בריאות שונים עלולים להיות ארוכים
- המערכת ממוקדת במתן שירותי בריאות אבל לאו דווקא בחווית שירות
- קופת חולים מנסה לחסוך הן על הטיפולים והן על התרופות
- מערכת בריאות פרטית המשתלבת עם מערכת בריאות ציבורית
- במקרים של מחלות מסויימות ביטוח בריאות פרטי נהיה בלתי אפשרי בגלל המצב הקיים
מאפיינים עיקריים של מערכת הבריאות האמריקאית
מערכת רפואית בארה”ב היא מערכת פרטית ברובה. כתוצאה מכך המטופלים הם גם לקוחות. המערכת מורכבת מהרבה גופים רפואיים ואין שמירה מרוכזת של המידע כפי שרגילים בישראל. המצב השתפר מאוד בעקבות חוק הטיפול בר-השגה (Affordable Care Act), הידוע גם כ”אובמהקר”, נחקק ב-2010 והביא לשינויים משמעותיים במערכת הבריאות האמריקאית. החוק הרחיב את הכיסוי הביטוחי לעשרות מיליוני אמריקאים, אסר על חברות ביטוח לדחות מבוטחים בשל מצב רפואי קיים, והציג שוק ביטוח בריאות מקוון פדרלי ומדינתי. כמו כן, החוק קבע סטנדרטים מינימליים לכיסוי ביטוחי והרחיב את תוכנית Medicaid במדינות רבות.
לא רק אזרחים ובעלי גרינקארד זכאים לביטוח בריאות אלה גם בעלי ויזות עבודה בארה”ב (כגון H-1B, L-1, או J-1) זכאים בדרך כלל לביטוח בריאות דרך המעסיק שלהם, בדומה לעובדים אמריקאים. אם הביטוח דרך המעסיק אינו זמין או אינו מספק, הם יכולים לרכוש ביטוח פרטי או דרך שוק הביטוח של Obamacare. חשוב לציין כי בעלי ויזות מסוימות עשויים להידרש להוכיח כיסוי ביטוחי מינימלי כתנאי לשהייתם בארה”ב.
אני לא ארחיב בפוסט הזה על ביטוחים לפניונרים ולמעטי יכולת מעבר לציין את ההגדרות שתכירו אותן.
Medicare: תוכנית ביטוח בריאות פדרלית המיועדת בעיקר לאנשים מעל גיל 65 ולאנשים עם מוגבלויות מסוימות. התוכנית מכסה אשפוז, ביקורי רופא, תרופות מרשם ועוד.
Medicaid: תוכנית משותפת של הממשל הפדרלי והמדינות, המספקת כיסוי בריאותי לאנשים ומשפחות בעלי הכנסה נמוכה. הזכאות והכיסוי משתנים בין מדינה למדינה.
תנאי סף לרכישת ביטוח בריאות אמריקאי
- מי שגר בארה”ב
- אזרח או תושב קבע אמריקאי או כל מי שגר בארה”ב באופן חוקי (לא ויזת תייר)
- מי שאינו אסיר בכלא
את התנאים המלאים ניתן למצוא פה
דרכים לקבל ביטוח בריאות
- ביטוח בריאות דרך המעסיק, לרוב זאת תהיה האופציה הזולה. אם אתם עצמאים ויש לכם עובד שכיר אחד או יותר אז אתם נחשבים למעסיק.
- רכישת ביטוח בריאות פרטי מחברות ביטוח
- רכישת ביטוח בריאות דרך אתר ייעודי
כללים החלים על ביטוח בריאות בארה”ב
רוב מוחלט תכניות ביטוח למעט תכניות ביטוח מאוד ישנות שנוצרו לפני Affordable Care Act (Obamacare) חייבות לעמוד בכמה תנאי סף.
- כיסוי רפואי מינימלי הכלול בכל חבילת ביטוח כל עוד שהטיפול נעשה במסגרות ההסדר של הביטוח (in network)
- אסור לביטוח רפואי להפלות מישהו על בסיס מצב רפואי קיים
- ניתן לעבור מביטוח לביטוח
מושגי יסוד חשובים
- בתוך הרשת (In-network):
ספקי שירות רפואי שיש להם הסכם עם חברת הביטוח שלך, בדרך כלל במחירים מוזלים. - מחוץ לרשת (Out-of-network):
ספקי שירות רפואי שאין להם הסכם עם חברת הביטוח שלך, בדרך כלל יקרים יותר. - השתתפות עצמית (Deductible):
הסכום שעליך לשלם עבור שירותים רפואיים לפני שהביטוח מתחיל לכסות. - ביטוח משותף (Coinsurance):
אחוז מעלות השירות הרפואי שאתה משלם לאחר שעברת את ההשתתפות העצמית. - מקסימום הוצאה מכיס (Max out-of-pocket):
הסכום המרבי שתשלם עבור שירותים רפואיים מכוסים בשנת הביטוח. - תשלום קבוע (Copay):
סכום קבוע שאתה משלם עבור שירות רפואי מסוים, בדרך כלל בזמן קבלת השירות. סכום זה ברוב הביטוחים לא נחשב כחלק מDeductible וכן נספר לטובת Max out-of-pocket
סוגי ביטוח בריאות
סוגי ביטוח בריאות תלויים במדינה בה אתם גרים באהר”ב. בגדול מאוד אפשר לפצל את הביטוחים לשתי קטגוריות: ביטוחים עם השתתפות עצמית נמוכה וביטוחים עם השתתפות עצמית גבוהה.
ביטוח בריאות עם Deductible נמוך
ישנם הרבה סוגי ביטוח בריאות עם השתתפות עצמית נמוכה.
הרבה פעמים תכניות ביטוח מסווגות לפי שם של מתכת: מברונזה לפלטינה (מהזול ליקר). ביטוח פלטינה יכל הרבה יותר כיסויים מובנים עם copay נמוך לעמות ביטוח ברונזה שיהיה זול יותר אבל תשלמו יותר פר ביקור.
(FSA (Flexible Spending Account
FSA הוא חשבון המאפשר לעובדים להפריש כסף לפני מס עבור הוצאות רפואיות מוכרות כגון תרופות, טיפולים רפואיים, טיפולי שיניים, משקפיים, עדשות מגע וכדומה. בהרבה אתרים וחנויות תראו שלטים המראים שמוצר מוכר כהוצאה רפואית מוכרת.
יתרונות:
- חיסכון במס: הכסף מופרש לפני מס, מה שמקטין את ההכנסה החייבת במס
- זמינות מיידית: הסכום השנתי המלא זמין מתחילת השנה
- מגוון שימושים: ניתן להשתמש עבור הוצאות רפואיות, דנטליות וראייה
חסרונות:
- כלל “השתמש או הפסד”: יתרות לא מנוצלות בדרך כלל מתבטלות בסוף השנה
- פחות גמישות: הכסף שייך למעסיק ולא עובר עם העובד למקום עבודה חדש
- תכנון מוקדם: דורש הערכה מדויקת של הוצאות צפויות
מגבלות IRS (נכון ל-2025):
- תקרת הפקדה שנתית: $3,300
- אפשרות העברה מוגבלת: עד $660 (20% מהתקרה) ניתנים להעברה לשנה הבאה, אם התוכנית מאפשרת זאת
חשוב לזכור שהמעסיק יכול לקבוע מגבלות נמוכות יותר מאלו של ה-IRS.
ביטוח בריאות עם Deductible גבוה. מה שנקרא HDHP (High Deductible Health Plan)
הגדרת IRS לתכניות כאלה ל2024:
דרישת השתתפות עצמית לפי שהביטוח מתחיל לשלם (Deductible): 1650$ מינימום ליחיד או 3300$ מינימום למשפחה
דרישת מקסימום הוצאה מהכיס (Max out-of-pocket): מקסימום 8300$ ליחיד ומקסימום 16600$ למשפחה
תכניות אלה לרוב זולות יותר. הממשל מבין שמי שבוחר בתכנית כזאת צריך לשלם בעצמו הרבה כסף לטיפול רפואי במקרה הצורך ולכן מי שבחר בתכנית הזאת זכאי לפתוח HSA (Health Savings Account).
HSA (Health Savings Account)
חשבון חסכון רפואי ולהפקיד אליו כסף פטור ממס פדרלי עד לתקרה שקובע IRS. נכון ל2024 התקרה היא 8550$ למשפחה. אם תאם מעל גיל 55 אז ניתן להוסיף עוד 1000$ להפקדה שנתית.
הכסף הוא שלכם ולכן תוכלו להשתמש בכסף שכבר קיים בחשבון וזה שונה מFSA.
יתרונות של HSA
- הטבות מס משמעותיות: הפקדות, צמיחה ומשיכות (להוצאות רפואיות) פטורות ממס
- גמישות: ניתן להשתמש בכסף למגוון הוצאות רפואיות
- חיסכון ארוך טווח: הכסף מצטבר משנה לשנה ללא הגבלת זמן
- ניידות: החשבון עובר בין המעסיקים.
- אפשרות השקעה: פוטנציאל לגידול הכספים
- שליטה מלאה: אתה מחליט על ההפקדות, ההשקעות והשימוש
- כלי נוסף לחיסכון לפרישה: אפשרות למשיכה לכל מטרה אחרי גיל 65
במקרה ויש לכם HDHP אז אתם לא זכאים לFSA. אבל אתם זכאים ל LPFSA (Limited Purpose FSA).
LPFSA (Limited Purpose FSA)
FSA מוגבל להוצאות הקשורות בשיניים ועיניים.
חלק מהמעסיקים מאפשרים לעובדים עם HDHP להשתתף בLPFSA.
אותן מגבלות IRS של FSA חלות על LPFSA. כלומר מקמסימום הפקדה של 3200$ לשנת 2024 והכסף נמחק בסוף השנה למעת 640$ שניתן להעביר אותם לשנה הבאה
סיכום
לסיכום, ההבדל העיקרי בין מערכת הבריאות הישראלית לאמריקאית הוא שבישראל קיימת מערכת בריאות ציבורית אוניברסלית, בעוד שבארה”ב המערכת מבוססת בעיקר על ביטוח פרטי. ישראלים העוברים לארה”ב צריכים להיות מודעים לחשיבות של בחירת ביטוח בריאות מתאים, להבין את המושגים השונים כמו deductible ו-copay, ולהכיר את האפשרויות השונות כמו HSA ו-FSA. חשוב גם להבין את ההבדלים בגישה לטיפול רפואי ואת העלויות הפוטנציאליות הגבוהות יותר בארה”ב. התכנון מראש והבנת המערכת יכולים לסייע רבות בהתמודדות עם מערכת הבריאות האמריקאית.
דיסקליימר:
המידע המוצג בפוסט זה נועד למטרות מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי, רפואי, פיננסי או ביטוחי. אני לא סוכן ביטוח מורשה ואיני מוסמך לתת ייעוץ מקצועי בנושאי ביטוח בריאות.מערכות הבריאות והביטוח הרפואי הן מורכבות ומשתנות תדיר. המידע המוצג כאן מבוסס על הבנתי האישית ומחקר עצמאי נכון לתאריך פרסום הפוסט. ייתכנו שינויים בחוקים, בתקנות ובמדיניות שלא משתקפים במידע זה.כל מצב אישי הוא ייחודי, ולכן מומלץ להתייעץ עם אנשי מקצוע מוסמכים – כגון סוכני ביטוח מורשים, יועצים פיננסיים או עורכי דין המתמחים בתחום – לפני קבלת החלטות הנוגעות לביטוח בריאות או לטיפול רפואי.הקורא נושא באחריות מלאה לכל פעולה או החלטה המתקבלת על סמך המידע המוצג בפוסט זה. אני מסיר כל אחריות לנזקים ישירים או עקיפים העלולים להיגרם כתוצאה משימוש במידע זה.אנא התייחסו לפוסט זה כנקודת התחלה להבנת הנושא ולא כמקור סופי ומוסמך למידע.
כתיבת תגובה